คำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการชำระเงินคืนของ Medicare

เนื้อหา

• ประเภทของการชดเชยของ Medicare
• ผู้ให้บริการที่เข้าร่วม
• ผู้ให้บริการยกเลิก
• ผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วม
• สถานการณ์พิเศษ
• โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลคืนและส่วนที่
• โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลคืนและส่วน B
• Medicare ติดตัวจ่ายคืนและ Medicare Advantage (ส่วน C)
• การชำระเงินคืนของ Medicare และส่วนที่ D
• โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลคืนเงินและ Medigap
• คุณยื่นคำขอรับชำระเงินคืนสำหรับ Medicare ได้อย่างไร
• บรรทัดล่างสุด

หากคุณมี Medicare ดั้งเดิมเวลาส่วนใหญ่ที่คุณไม่ต้องกังวลเกี่ยวกับการยื่นขอเคลมสำหรับการชำระเงินคืน อย่างไรก็ตาม Medicare Advantage และกฎ Medicare Part D นั้นแตกต่างกันเล็กน้อย

ศูนย์สำหรับ Medicare และ Medicaid (CMS) กำหนดอัตราการชำระเงินคืนสำหรับบริการและอุปกรณ์ทั้งหมดที่มอบให้แก่ผู้รับ Medicare เมื่อผู้ให้บริการยอมรับการมอบหมายพวกเขาตกลงยอมรับค่าธรรมเนียมที่ Medicare กำหนดไว้ ผู้ให้บริการไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างอัตราปกติและค่าธรรมเนียมการตั้งค่า Medicare การจ่ายเงินเมดิแคร์ส่วนใหญ่จะถูกส่งไปยังผู้ให้บริการส่วน A และส่วนที่ครอบคลุม B

โปรดทราบว่าคุณยังต้องรับผิดชอบในการชำระเงินค่าประกันใด ๆ , เหรียญประกันและค่าใช้จ่ายที่คุณต้องชำระ

ตามมูลนิธิครอบครัวไกเซอร์มูลนิธิเมดิแคร์มีการจ่ายเงินทั้งหมด 731 พันล้านเหรียญสหรัฐในปี 2561 สำหรับบริการต่างๆ ร้อยละห้าสิบห้าของนั้นสำหรับชิ้นส่วน A และ B ร้อยละ 32 สำหรับการชำระเงิน Medicare Advantage และร้อยละ 13 สำหรับ Part D ครอบคลุมยา

ประเภทของการชดเชยของ Medicare

มาดูผู้ให้บริการ Medicare ประเภทหลักสำหรับ Medicare ต้นฉบับ (ตอน A และ B) และวิธีการชำระเงินคืน

ผู้ให้บริการที่เข้าร่วม

ผู้ให้บริการส่วนใหญ่อยู่ภายใต้หมวดหมู่นี้ พวกเขาได้ลงนามในสัญญากับ Medicare เพื่อยอมรับการมอบหมาย พวกเขาตกลงที่จะยอมรับอัตรา CMS ที่กำหนดไว้สำหรับบริการที่ครอบคลุม ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินกับ Medicare โดยตรงและคุณไม่ต้องยื่นเรื่องขอเงินชดเชย

ในบางกรณีผู้ให้บริการอาจล้มเหลวหรือปฏิเสธที่จะยื่นคำร้องและอาจเรียกเก็บเงินจากคุณโดยตรงสำหรับบริการ อย่างไรก็ตามหากพวกเขายอมรับการมอบหมายพวกเขามีความรับผิดชอบในการยื่นข้อเรียกร้อง

หากคุณพยายามให้ผู้ให้บริการยื่นคำร้องและพวกเขาปฏิเสธคุณสามารถรายงานปัญหาได้โดยโทร 1-800-MEDICARE หรือสายด่วนการฉ้อโกงของผู้ตรวจราชการที่ 800-HHS-TIPS

หากคุณไม่ประสบความสำเร็จในการทำให้ผู้ให้บริการยื่นเรื่องคุณสามารถยื่นเรื่องขอเงินชดเชยกับผู้รับเหมาผู้ดูแลระบบประกันสุขภาพของรัฐบาล (MAC) เราจะพูดถึงรายละเอียดเล็กน้อยในภายหลัง

ผู้ให้บริการยกเลิก

ผู้ให้บริการเหล่านี้ไม่ยอมรับ Medicare และได้ลงนามในสัญญาเพื่อยกเว้น หากคุณไปที่ผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วมคุณต้องชำระค่าบริการทั้งหมด อัตราอาจสูงกว่าค่าธรรมเนียม Medicare และคุณไม่สามารถเรียกร้องค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้เว้นแต่จะเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน คุณมีความรับผิดชอบในการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการโดยตรง

ผู้ให้บริการควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายของพวกเขา เป็นความคิดที่ดีที่จะยืนยันว่าผู้ให้บริการยอมรับการกำหนด Medicare เพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นหรือไม่คาดคิด ผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วมเป็นหมวดหมู่ที่เล็กที่สุด ตัวอย่างหนึ่งของผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วมคือนักจิตแพทย์ซึ่งหลายคนไม่ยอมรับ Medicare

ผู้ให้บริการที่ไม่เข้าร่วม

หากผู้ให้บริการไม่ใช่ผู้ให้บริการที่เข้าร่วมนั่นหมายความว่าพวกเขาไม่ยอมรับการมอบหมาย พวกเขาอาจยอมรับผู้ป่วย Medicare แต่พวกเขายังไม่ตกลงยอมรับอัตรา Medicare ที่กำหนดสำหรับบริการ

นี่อาจหมายความว่าคุณต้องจ่ายสูงกว่าอัตราค่าบริการ Medicare ที่อนุมัติโดย Medicare ถึง 15% รัฐสามารถ จำกัด อัตรานี้ให้เพิ่มขึ้น 5 เปอร์เซ็นต์เรียกอีกอย่างว่า "ค่าธรรมเนียม จำกัด " นี่คือจำนวนเงินสูงสุดที่สามารถเรียกเก็บกับผู้ป่วยเมดิแคร์หลังจากทำประกันร่วม 20%

ผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมอาจยังยอมรับการชำระเงินบางส่วนจาก Medicare สำหรับบริการเฉพาะ แต่ไม่ใช่ทั้งหมด อย่างไรก็ตามอุปกรณ์การแพทย์ที่ทนทาน (DME) ไม่ได้อยู่ภายใต้กฎการ จำกัด ค่าธรรมเนียม

ผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมบางรายจะเรียกเก็บเงิน Medicare แต่ผู้ให้บริการรายอื่นอาจขอให้คุณชำระเงินโดยตรงและยื่นคำร้องขอ Medicare ของคุณเองเพื่อขอรับเงินคืน

สถานการณ์พิเศษ

ในบางกรณีผู้ให้บริการอาจขอให้คุณลงนามในคำบอกกล่าวล่วงหน้าผู้รับผลประโยชน์ (ABN), แบบฟอร์มการสละสิทธิ์ความรับผิดที่อธิบายว่าทำไมผู้ให้บริการเชื่อว่าบริการที่เฉพาะเจาะจงอาจไม่ครอบคลุมโดย Medicare แบบฟอร์มต้องเจาะจงมากเกี่ยวกับสาเหตุที่ผู้ให้บริการเชื่อว่าบริการอาจไม่ครอบคลุม มันไม่สามารถเป็นประกาศทั่วไปของผ้าห่ม

โดยการลงนาม ABN คุณยอมรับค่าธรรมเนียมที่คาดหวังและยอมรับความรับผิดชอบในการชำระค่าบริการหาก Medicare ปฏิเสธการชำระเงินคืน อย่าลืมถามคำถามเกี่ยวกับบริการและขอให้ผู้ให้บริการของคุณยื่นข้อเรียกร้องกับ Medicare ก่อน หากคุณไม่ระบุสิ่งนี้คุณจะถูกเรียกเก็บเงินโดยตรง

โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลคืนและส่วนที่

Medicare Part A ครอบคลุม:

• โรงพยาบาล
• สุขภาพที่บ้าน
• การพยาบาลที่มีทักษะ

ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับบริการทั้งหมดของคุณอยู่ในความคุ้มครองของเมดิแคร์หากเป็นผู้ให้บริการที่เข้าร่วมซึ่งยอมรับการมอบหมาย Medicare คุณเป็นผู้รับผิดชอบส่วนของคุณ (copay, deductible, และ coinsurance)

ในบางกรณีคุณอาจต้องยื่นคำร้องหากสถานที่ดังกล่าวไม่ได้ยื่นคำร้องหรือหากคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการเพราะผู้ให้บริการหรือผู้จัดหาไม่ได้ทำสัญญากับ Medicare

คุณสามารถตรวจสอบสถานะการเรียกร้องค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมทั้งหมดได้สองวิธี:

• ผ่านเมดิแคร์สรุปแจ้งให้ทราบทางไปรษณีย์ส่งถึงคุณทุก 3 เดือน
• โดยเข้าสู่ MyMedicare.gov เพื่อดูสถานะของการเรียกร้อง

โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลคืนและส่วน B

Medicare Part B ครอบคลุม:

• ไปพบแพทย์
• การผ่าตัดผู้ป่วยนอก
• ยาตามใบสั่งแพทย์ที่กำหนดโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ
• การดูแลป้องกันบางอย่างเช่น mammograms และ colonoscopy
• วัคซีนบางตัว

แพทย์ที่ไม่ได้เข้าร่วมบางรายอาจไม่ยื่นคำร้องต่อ Medicare และอาจเรียกเก็บเงินจากคุณโดยตรงสำหรับบริการ เมื่อเลือกแพทย์ให้แน่ใจว่าพวกเขายอมรับการกำหนด Medicare ผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมสามารถขอให้คุณชำระเงินล่วงหน้าและยื่นข้อเรียกร้อง

จำไว้ว่าคุณไม่สามารถยื่นคำร้องได้หากคุณไปพบแพทย์ที่ไม่เข้าร่วม คุณเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดยกเว้นการดูแลฉุกเฉิน

Medicare ไม่จ่ายค่าบริการนอกสหรัฐอเมริกายกเว้นภายใต้เงื่อนไขพิเศษเช่นกรณีฉุกเฉินเมื่อแพทย์หรือสิ่งอำนวยความสะดวกของสหรัฐอเมริกาไม่ได้อยู่ใกล้ เมดิแคร์กำหนดกรณีเหล่านี้เป็นรายบุคคลหลังจากที่คุณส่งการเรียกร้อง

เมดิแคร์จะจ่ายค่าบริการบนเรือในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์หรือสถานการณ์การบาดเจ็บ คุณสามารถยื่นข้อเรียกร้องหากคุณมีส่วน B หากแพทย์ที่รักษาคุณได้รับอนุญาตให้ฝึกในสหรัฐอเมริกาและหากคุณอยู่ไกลเกินไปจากศูนย์อำนวยความสะดวกในสหรัฐอเมริกาเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน

Medicare ติดตัวจ่ายคืนและ Medicare Advantage (ส่วน C)

Medicare Advantage หรือ Part C ทำงานแตกต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากเป็นประกันเอกชน นอกเหนือจากการครอบคลุมส่วน A และ Part B คุณสามารถรับความคุ้มครองพิเศษเช่นทันตกรรมการมองเห็นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และอื่น ๆ

บริษัท ส่วนใหญ่จะยื่นขอรับบริการ เนื่องจาก Medicare Advantage เป็นแผนส่วนบุคคลคุณจึงไม่เคยยื่นเรื่องขอเงินชดเชยจาก Medicare สำหรับยอดค้างชำระใด ๆ คุณจะยื่นการเรียกร้องกับ บริษัท ประกันภัยเอกชนเพื่อชดเชยให้คุณหากคุณถูกเรียกเก็บเงินโดยตรงสำหรับค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุม

มีตัวเลือกมากมายสำหรับแผนความได้เปรียบรวมถึง HMO และ PPO แต่ละแผนมีผู้ให้บริการในเครือข่ายและนอกเครือข่าย ขึ้นอยู่กับสถานการณ์หากคุณเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณอาจต้องยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืนตามแผน อย่าลืมถามแผนเกี่ยวกับกฎความครอบคลุมเมื่อคุณสมัครใช้งาน หากคุณถูกเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ครอบคลุมคุณสามารถติดต่อ บริษัท ประกันภัยเพื่อสอบถามวิธีการเคลม

การชำระเงินคืนของ Medicare และส่วนที่ D

Medicare Part D หรือการคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์นั้นจัดทำผ่านแผนประกันส่วนตัว แต่ละแผนมีกฎของตัวเองเกี่ยวกับสิ่งที่ครอบคลุมยาเสพติด กฎหรือรายการเหล่านี้เรียกว่าสูตรและสิ่งที่คุณจ่ายขึ้นอยู่กับระบบระดับ (ทั่วไป, แบรนด์, ยาพิเศษ, ฯลฯ )

ร้านขายยา (ขายปลีกหรือสั่งซื้อทางไปรษณีย์) ที่คุณกรอกใบสั่งยาของคุณจะยื่นข้อเรียกร้องของคุณสำหรับยาที่ครอบคลุม คุณต้องจ่ายค่า copayment และการประกันภัยร่วมใด ๆ หากคุณจ่ายค่ายาเองคุณจะไม่สามารถยื่นเรื่องเคลมกับ Medicare ได้การเรียกร้องใด ๆ จะถูกยื่นต่อผู้ให้บริการประกันภัยของคุณ

เหตุผลที่คุณอาจต้องยื่นคำร้องสำหรับยาส่วน D รวมถึง:

• คุณจ่ายค่าวัคซีนที่ครอบคลุม
• คุณเดินทางออกนอกพื้นที่แผนของคุณและหมดยาและต้องซื้อพวกเขา
• คุณได้รับยาที่ห้องฉุกเฉินการผ่าตัดผู้ป่วยนอกหรือคลินิกโดยร้านขายยานอกเครือข่ายระหว่าง "สถานะการสังเกต" ของคุณ
• คุณไม่สามารถเข้าถึงยาของคุณเนื่องจากเหตุฉุกเฉินของรัฐหรือรัฐบาลกลางหรือภัยพิบัติและต้องซื้อยา

ในบางกรณีหากยาไม่ครอบคลุมหรือค่าใช้จ่ายสูงกว่าที่คุณคาดไว้คุณอาจต้องถามแผนเกี่ยวกับความคุ้มครอง

หากคุณจ่ายเงินค่ายาคุณสามารถขอเงินชดเชยได้โดยกรอกแบบฟอร์มขอความคุ้มครองแบบจำลอง หากคุณยังไม่ได้ชำระค่ายาคุณหรือแพทย์ของคุณสามารถขอแผน“ การกำหนดความคุ้มครอง” หรือข้อยกเว้นในการรับยาที่ครอบคลุม คุณสามารถยื่นอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อรับยาที่ครอบคลุม

โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลคืนเงินและ Medigap

เมดิแคร์จ่าย 80% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุม หากคุณมี Medicare ดั้งเดิมคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลืออีก 20 เปอร์เซ็นต์โดยการจ่ายเงินค่าประกันการชำระเงินและการประกันภัยร่วม

บางคนซื้อประกันเสริมหรือ Medigap ผ่านประกันเอกชนเพื่อช่วยจ่ายสำหรับบางส่วนของร้อยละ 20 มีแผนแตกต่างกัน 10 แผนที่เสนอทางเลือกความคุ้มครองที่หลากหลาย

Medigap จะจ่ายเฉพาะรายการที่ได้รับอนุมัติจาก Medicare และคุณไม่สามารถซื้อ Medigap ได้หากคุณมีแผน Medicare Advantage ไม่มีข้อ จำกัด ของเครือข่ายที่มีแผน Medigap หากผู้ให้บริการยอมรับการมอบหมายพวกเขาก็ยอมรับ Medigap

หากคุณไปที่ผู้ให้บริการที่รับการประกันสุขภาพของเมดิแคร์เมื่อได้รับการยื่นคำร้องกับเมดิแคร์ยอดเงินอาจถูกจ่ายโดยแผน Medigap ของคุณ อย่าลืมแสดงบัตร Medigap ของคุณพร้อมกับบัตร Medicare ของคุณต่อผู้ให้บริการของคุณในเวลาที่ให้บริการ

หลังจากเมดิแคร์จ่ายส่วนแบ่งแล้วยอดเงินจะถูกส่งไปยังแผน Medigap แผนจะจ่ายบางส่วนหรือทั้งหมดขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ของแผนของคุณ คุณจะได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์ (EOB) โดยละเอียดถึงสิ่งที่ได้ชำระไปและเมื่อใด

หากคุณถูกเรียกเก็บเงินหรือต้องจ่ายเงินล่วงหน้าคุณมีเวลาหนึ่งปีนับจากวันที่ให้บริการเพื่อยื่นคำขอรับชำระเงินคืน

คุณยื่นคำขอรับชำระเงินคืนสำหรับ Medicare ได้อย่างไร

ดังที่เราได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้มันเป็นเรื่องยากสำหรับคุณที่จะต้องยื่นคำร้องหากคุณมี Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) และผู้ให้บริการเป็นผู้ให้บริการที่เข้าร่วม

คุณสามารถดูข้อเรียกร้องที่ค้างชำระได้โดยตรวจสอบประกาศสรุป Medicare ของคุณ (ส่งทุก 3 เดือน) หรือไปที่ MyMedicare.gov

การยื่นข้อเรียกร้องเป็นกระบวนการที่ง่าย ทำตามขั้นตอนเหล่านี้:

1. เมื่อคุณเห็นการอ้างสิทธิ์ค้างชำระก่อนอื่นให้โทรติดต่อผู้ให้บริการเพื่อขอให้พวกเขายื่นข้อเรียกร้อง หากพวกเขาไม่สามารถหรือไม่ยื่นคุณสามารถดาวน์โหลดแบบฟอร์มและยื่นข้อเรียกร้องด้วยตัวเอง
2. ไปที่ Medicare.gov และดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำขอชำระค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย CMS-1490-S
3. กรอกแบบฟอร์มโดยปฏิบัติตามคำแนะนำที่ให้ไว้อย่างระมัดระวัง อธิบายรายละเอียดว่าทำไมคุณถึงยื่นข้อเรียกร้อง (แพทย์ล้มเหลวในการยื่นเอกสารซัพพลายเออร์เรียกเก็บเงินคุณ ฯลฯ ) และจัดทำรายการเรียกเก็บเงินแยกตามชื่อผู้ให้บริการการวินิจฉัยวันที่และสถานที่ให้บริการ (โรงพยาบาลสำนักงานแพทย์) และ รายละเอียดของบริการ
4. ให้ข้อมูลสนับสนุนใด ๆ ที่คุณคิดว่าจะเป็นประโยชน์สำหรับการชำระเงินคืน
5. อย่าลืมทำและเก็บสำเนาทุกสิ่งที่คุณส่งไปเพื่อบันทึกของคุณ
6. ส่งแบบฟอร์มไปยังผู้รับเหมา Medicare ของคุณ คุณสามารถตรวจสอบกับไดเรกทอรีของผู้รับเหมาเพื่อดูตำแหน่งที่จะส่งการเรียกร้องของคุณ นี่เป็นรายการที่รัฐระบุไว้ในประกาศสรุป Medicare ของคุณหรือคุณสามารถโทรหา Medicare ได้ที่หมายเลข 1-800-633-4227
7. ในที่สุดหากคุณต้องการมอบหมายให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องการเรียกร้องหรือพูดคุยกับ Medicare สำหรับคุณคุณต้องกรอกแบบฟอร์ม "อนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล"

บรรทัดล่างสุด

Medicare ติดตัวดั้งเดิมจ่ายส่วนใหญ่ (80 เปอร์เซ็นต์) ของ Part A และ Part B ของคุณครอบคลุมค่าใช้จ่ายหากคุณไปที่ผู้ให้บริการที่เข้าร่วมที่ยอมรับการมอบหมาย พวกเขาจะยอมรับ Medigap หากคุณมีความคุ้มครองเพิ่มเติม ในกรณีนี้คุณจะไม่ต้องยื่นคำร้องเพื่อขอเงินคืน

คุณสามารถติดตามการอ้างสิทธิ์ที่รอดำเนินการทั้งหมดของคุณได้โดยตรวจสอบประกาศสรุป Medicare ของคุณทางออนไลน์หรือเมื่อมันปรากฏในอีเมล

คุณมีหนึ่งปีนับจากวันที่ให้บริการของคุณในการยื่นข้อเรียกร้องหากผู้ให้บริการไม่เคยยื่นเรื่อง

ในบางกรณีคุณอาจต้องจ่ายค่าบริการและยื่นคำร้องเพื่อขอรับเงินคืน กระบวนการนี้ง่ายต่อการติดตามและให้ความช่วยเหลือ หากคุณมีคำถามคุณสามารถโทร I-800-MEDICARE หรือไปที่โปรแกรมความช่วยเหลือการประกันสุขภาพของรัฐ (SHIP)

คุณไม่ได้ยื่นแบบฟอร์มเรียกร้อง Medicare ถ้าคุณมีแผนส่วนตัว Medicare Advantage, Medigap หรือ Medicare Part D Medigap ได้รับการจ่ายหลังจากเมดิแคร์ตัดสินการเรียกร้อง

สำหรับแผนส่วนตัวของ Medicare Advantage และ Part D คุณจะต้องยื่นแผนนั้นโดยตรง มันเป็นความคิดที่ดีในการโทรแผนและถามวิธีการเรียกร้อง