เมดิแคร์และแผนกําหนด: พวกเขาทำงานอย่างไร

เนื้อหา

• แผนประกันสุขภาพของรัฐบาล
• ส่วนหนึ่ง (โรงพยาบาล)
• ส่วน B (ทางการแพทย์)
• ส่วน C (Medicare Advantage)
• ส่วน D (ครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์)
• Medigap (เพิ่มเติม)
• อายุสิทธิ์ในการได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของเมดิแคร์คือเท่าใด
• อะไรคือข้อยกเว้นสำหรับการมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของเมดิแคร์?
• การพกพา

ยามีราคาแพงและจากการสำรวจของ Kaiser Family Foundation พบว่าร้อยละ 23 ของผู้สูงอายุบอกว่าพวกเขาพบว่ายากที่จะจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์ การครอบคลุมยาที่ไม่แพงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคนอเมริกันส่วนใหญ่

ข่าวดีก็คือมีแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลหลายพันแผนที่สามารถช่วยชดเชยต้นทุนยาตามใบสั่งแพทย์ เมดิแคร์มีส่วนต่าง ๆ ที่ให้ผลประโยชน์ตามใบสั่งยาตามแผนส่วนบุคคลที่เลือก

Medicare Part D เสนอความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ที่กว้างที่สุดตามเกณฑ์แผนเฉพาะ แต่ Medicare Part A และ Part B ยังให้การคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ที่ จำกัด

มาดูส่วนต่าง ๆ ของ Medicare อย่างละเอียดและครอบคลุมการสั่งจ่ายยา

แผนประกันสุขภาพของรัฐบาล

เมดิแคร์มีสี่ส่วนหลักที่ให้ประโยชน์ที่แตกต่าง: โรงพยาบาล (ส่วน A), ผู้ป่วยนอก (ส่วน B), ยาตามใบสั่งแพทย์ (ตอน D), และ Medicare Advantage (ส่วน C) ซึ่งครอบคลุมตัวเลือกเหล่านี้มากมาย

ส่วนหนึ่ง (โรงพยาบาล)

Medicare Part A ครอบคลุมการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลการพักรักษาพยาบาลที่มีทักษะการพักอาศัยและสุขภาพที่บ้านเมื่อมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ที่กำหนด ยาที่คุณได้รับนั้นเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลของคุณ

ในบางกรณีหากส่วน A ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่บ้านของคุณส่วน B อาจครอบคลุมได้ ภายใต้ส่วนที่ A คุณจะต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 3 วันหรือต้องอยู่ในศูนย์พยาบาลที่มีทักษะเพื่อประกันสุขภาพที่บ้าน ส่วน B ไม่มีข้อกำหนดนี้

สำหรับการพยาบาลที่มีทักษะหากส่วน A ไม่ครอบคลุมยาแผนส่วน D อาจครอบคลุมได้

ไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับการพยาบาลที่มีทักษะบ้านพักรับรองพระธุดงค์หรือผลประโยชน์การดูแลสุขภาพที่บ้าน

ภายใต้การดูแลที่บ้านพักรับรองมี copay สำหรับยา

ส่วน B (ทางการแพทย์)

ส่วน B ให้ความคุ้มครองสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์ที่มี จำกัด ซึ่งโดยปกติจะมอบให้ที่สำนักงานแพทย์ศูนย์ล้างไตหรือการตั้งค่าอื่น ๆ ของโรงพยาบาลผู้ป่วยนอก ยาต้องได้รับการดูแลโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ได้รับใบอนุญาต

โดยทั่วไปแล้วสิ่งเหล่านี้เป็นยาที่ได้รับจากการฉีดยาหรือการฉีดยาและไม่ใช่ยาที่คุณดูแลเอง แต่ยาเคมีบำบัดมะเร็งในช่องปากบางชนิดและยาต้านอาการคลื่นไส้ได้รับการคุ้มครองโดย Part B

ยาบางตัวที่ครอบคลุมโดยส่วน B รวมถึง:

• วัคซีนไข้หวัดใหญ่
• วัคซีนป้องกันโรคปอดบวม
• วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูงสำหรับโรคตับอักเสบบีเช่นผู้ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD)
• ยารักษามะเร็งบางชนิด
• ยาต่อต้านอาการคลื่นไส้
• ยากระตุ้น Erythropoietin เช่น epoetin alfa (Procrit) สำหรับโรคโลหิตจาง
• บาดทะยักยิงหลังจากได้รับบาดเจ็บ
• ยารักษาโรคกระดูกพรุนที่ฉีดหลังจากการแตกหักในสตรีวัยหมดประจำเดือน
• ยาอิมมูโนซัพเพอแรนท์หลังการปลูกถ่าย
• สารอาหารทางหลอดเลือดและทางหลอดเลือดที่ให้ทางหลอดเลือดดำหรือทางท่ออาหาร
• อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ

ส่วน C (Medicare Advantage)

แผนประกันสุขภาพของรัฐบาลรวมถึงตัวเลือก HMO และ PPO แผนเหล่านี้อาจมีตัวเลือกสำหรับประโยชน์พิเศษบางอย่างเช่นทันตกรรมวิสัยทัศน์และการได้ยิน

หากคุณลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลคุณสามารถเลือกส่วนความคุ้มครอง D เป็นส่วนหนึ่งของผลประโยชน์ของคุณ คุณไม่สามารถมีส่วน C และแผน Part D แยกต่างหากสำหรับการรายงานข่าวเกี่ยวกับยาเสพติด แผนส่วน C ทั้งหมดจะต้องครอบคลุมยาเสพติดส่วน A และ B

ส่วน D (ครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์)

แผนส่วน D ครอบคลุมค่าใช้จ่ายขององค์การอาหารและยา (FDA) - ยาตามใบสั่งแพทย์ที่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดยส่วน A หรือส่วน B

ยาที่อยู่ในขอบข่ายจะขึ้นอยู่กับแผนเฉพาะที่คุณเลือกและรายการสูตรยาหรือรายการครอบคลุมของแผน ค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ของคุณขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าเช่น deductibles และ copays

ส่วน D ทำ ไม่ ครอบคลุมยาบางชนิดที่ไม่รวมเช่น:

• ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์
• ตัวแทนเครื่องสำอาง
• ยารักษาภาวะเจริญพันธุ์
• ยาลดน้ำหนัก

Medigap (เพิ่มเติม)

Medigap สามารถเพิ่มในส่วน A และ B ของคุณเพื่อช่วยชำระค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเช่น copays และ deductibles มีแผนจดหมาย 14 แผนจาก A ถึง N

บริษัท ประกันภัยต่าง ๆ มีแผนแตกต่างกัน อย่างไรก็ตามแผนประกัน Medigap ไม่ได้ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ นอกจากนี้คุณไม่สามารถทำประกัน Medigap และแผน Part C ได้

ตัวเลือกอื่น ๆ เพื่อช่วยในเรื่องค่ายาตามใบสั่งแพทย์ ได้แก่ :

• ศูนย์สุขภาพที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลาง (FQHC) เหล่านี้เป็นศูนย์สุขภาพที่ได้รับทุนสนับสนุนจากรัฐบาลซึ่งบางครั้งสามารถช่วยลด copays ของคุณสำหรับการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์ คุณสามารถถามว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือ copay หรือไม่
• ส่วนที่ D เงินอุดหนุนต่ำ (LIS) หรือที่เรียกว่า Extra Help โปรแกรมนี้ช่วยจ่ายเบี้ยประกันและลด copays ยา หากคุณมีคุณสมบัติคุณจะจ่าย $ 3.60 สำหรับยาสามัญและ $ 8.95 สำหรับยาแบรนด์ในปี 2020 คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือแบบเต็มหรือบางส่วน คุณยังคงต้องเลือกแผนส่วน D และอาจมีสิทธิ์ลงทะเบียนในช่วงระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษหากคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือพิเศษ
• โปรแกรมช่วยเหลือผู้ป่วย (PAP) เหล่านี้จะถูกนำเสนอโดยตรงผ่าน บริษัท ยา คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับส่วนลดหรือจ่ายสำหรับยาของคุณ ถามแพทย์ของคุณว่าคุณมีสิทธิ์และเกี่ยวกับการลงทะเบียน
• โครงการความช่วยเหลือด้านเภสัชกรรมของรัฐ (SPAP) โปรแกรมเหล่านี้ช่วยชำระค่าใบสั่งยาและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับยา ตรวจสอบเพื่อดูว่ารัฐของคุณมีแผนและถ้าคุณมีคุณสมบัติ

นอกเหนือจากโปรแกรมเหล่านี้แล้วยังมีกลุ่มผู้สนับสนุนและองค์กรไม่หวังผลกำไรที่ช่วยค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ นอกจากนี้เมื่อสมัครแผน D ส่วนให้ดูที่การประหยัดต้นทุนที่มีอยู่ตามยาที่คุณใช้

อายุสิทธิ์ในการได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของเมดิแคร์คือเท่าใด

คุณมีสิทธิ์ได้รับผลประโยชน์จากยาตามใบสั่งแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare สำหรับคนส่วนใหญ่คุณมีสิทธิ์ 3 เดือนก่อนถึง 3 เดือนหลังจากวันเกิดปีที่ 65 ของคุณ

หากคุณได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสังคมคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare และจะลงทะเบียนโดยอัตโนมัติในส่วน A และ B

อะไรคือข้อยกเว้นสำหรับการมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ของเมดิแคร์?

มีข้อยกเว้นบางประการเกี่ยวกับสิทธิ์ของ Medicare หากคุณมี ESRD คุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ก่อนอายุ 65

นอกจากนี้หากคุณได้รับเงินประกันสังคมสำหรับผู้ทุพพลภาพอย่างน้อย 2 ปีคุณจะมีสิทธิ์ 3 เดือนก่อนถึง 3 เดือนหลังจากเดือนที่ 25 ของการรับผลประโยชน์ คุณยังสามารถลงทะเบียนในแผนส่วน D หรือแผนแม่บท

• 1 มกราคม - 31 มีนาคม คุณสามารถเข้าร่วม Original Medicare ในช่วงเวลานี้ (ส่วน A และ B) และคุณสามารถเปลี่ยนหรือวางแผน Medicare Advantage พร้อมส่วนที่ครอบคลุม D ในช่วงเวลานี้
• 1 เมษายน - 30 มิถุนายน ในช่วงเวลานี้หากคุณไม่เคยลงทะเบียนในแผน Part D เมื่อคุณเข้าร่วม Medicare Part A และ B คุณสามารถเข้าร่วมได้ ครั้งหนึ่ง. หากต้องการเปลี่ยนแปลงแผนหรือวางส่วน D หลังจากครั้งแรกคุณต้องรอช่วงเวลาการลงทะเบียนที่เปิดในเดือนตุลาคม
• 15 ต.ค. – ธ.ค. 7 นี่คือการลงทะเบียนแบบเปิดสำหรับ Medicare Part D คุณสามารถเข้าร่วมเปลี่ยนแปลงหรือวางแผนในช่วงเวลานี้ของแต่ละปี สิทธิประโยชน์ใหม่เริ่มในเดือนมกราคม โปรดจำไว้ว่า Medicare เพิ่มโทษ 1 เปอร์เซ็นต์ตราบใดที่คุณมี Medicare หากคุณไม่ได้รับความคุ้มครองยาเสพติดและไม่เข้าร่วมแผน Part D ภายใน 63 วันนับจากวันที่คุณมีสิทธิ์ แม้จะมีแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลคุณต้องเพิ่มแผน Part D
• ประมาณวันเกิดปีที่ 65 ของคุณ คุณสามารถเข้าร่วม Medicare Part A และ B และเพิ่มความคุ้มครอง Part D จาก 3 เดือนก่อนถึง 3 เดือนหลังจากวันเกิด 65 ปีของคุณ หากคุณได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสังคมคุณจะได้รับการลงทะเบียนในส่วน A และ B โดยอัตโนมัติเมื่อคุณอายุ 65 ปีคุณจะต้องเพิ่มความคุ้มครอง Part D หากคุณไม่มีความคุ้มครองยาจากแหล่งอื่นเช่นนายจ้าง VA สหภาพของคุณหรือแหล่งอื่น
• กำหนดเวลาลงทะเบียนพิเศษ คุณไม่จำเป็นต้องเข้าร่วม Medicare ที่อายุ 65 ปีหากคุณได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างหรือแหล่งข้อมูลอื่น ๆ ความคุ้มครองจะต้องมีอย่างน้อยเท่ากับ Medicare ดั้งเดิม เมื่อความคุ้มครองดังกล่าวหยุดลงคุณมีเวลา 8 เดือนในการลงทะเบียนใน Medicare หรือเผชิญกับการลงโทษระดับพรีเมี่ยม ซึ่งรวมถึงส่วนที่ครอบคลุม D

คุณสามารถลงทะเบียนเพื่อรับความคุ้มครอง Part D หรือเปลี่ยนแผนหากแผนของคุณไม่ได้ให้ความคุ้มครองอีกต่อไปคุณย้ายไปยังพื้นที่ที่แผนของคุณไม่ให้ความคุ้มครองคุณมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือเพิ่มเติมหรือมีกรณีพิเศษอื่น ๆ

การพกพา

ยาตามใบสั่งแพทย์นั้นได้รับการคุ้มครองในวิธีที่ต่างกันเล็กน้อยกับเมดิแคร์ มีแผน Part D หลายพันแผนและ Medicare Advantage มีให้เลือกขึ้นอยู่กับว่าคุณอาศัยอยู่ที่ไหน ส่วน A และ B ให้ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ที่ จำกัด

เลือกแผนที่ดีที่สุดโดยพิจารณาจากยาที่คุณใช้และค่าใช้จ่ายนอกแผน

หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับความคุ้มครองการใช้ยาและชิ้นส่วนเฉพาะโทร 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) หรือเยี่ยมชม Medicare.gov

นอกจากนี้คุณยังสามารถพูดคุยกับใครบางคนในโครงการความช่วยเหลือการประกันสุขภาพแห่งรัฐ (SHIP) ในรัฐของคุณ