จดหมายปฏิเสธ Medicare: จะทำอย่างไรต่อไป

เนื้อหา

• ทำไมฉันถึงได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare?
• ประเภทของจดหมายปฏิเสธ
• ประกาศทั่วไปหรือประกาศของ Medicare ที่ไม่ครอบคลุม
• คำบอกกล่าวผู้รับผลประโยชน์ขั้นสูง
• ประกาศผู้รับผลประโยชน์ค่าธรรมเนียมล่วงหน้าเพื่อการบริการ
• เวปไซด์ของการปฏิเสธความคุ้มครองทางการแพทย์ (ประกาศปฏิเสธแบบรวม)
• ฉันจะยื่นอุทธรณ์ได้อย่างไร
• ฉันจะทำอะไรได้อีก
• การพกพา

• จดหมายปฏิเสธ Medicare แจ้งให้คุณทราบถึงบริการที่จะไม่ครอบคลุมด้วยเหตุผลหลายประการ
• ตัวอักษรมีหลายประเภทขึ้นอยู่กับสาเหตุของการปฏิเสธ
• จดหมายปฏิเสธควรมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน

คุณจะได้รับจดหมายปฏิเสธการประกันสุขภาพของเมดิแคร์เมื่อเมดิแคร์ปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับบริการหรือรายการหรือหากรายการใดไม่ครอบคลุม นอกจากนี้คุณยังจะได้รับจดหมายปฏิเสธหากคุณได้รับการดูแลและหมดสิทธิประโยชน์ของคุณ

หลังจากที่คุณได้รับจดหมายปฏิเสธคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำวินิจฉัยของเมดิแคร์ กระบวนการอุทธรณ์นั้นแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับว่าคุณปฏิเสธ Medicare คุ้มครองส่วนใด

มาดูเหตุผลที่คุณอาจได้รับจดหมายปฏิเสธและขั้นตอนที่คุณสามารถทำได้จากที่นั่น

ทำไมฉันถึงได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare?

เมดิแคร์อาจออกจดหมายปฏิเสธด้วยเหตุผลต่างๆ ตัวอย่างของเหตุผลเหล่านี้ ได้แก่ :

• คุณได้รับบริการที่แผนของคุณไม่คำนึงถึงความจำเป็นทางการแพทย์
• คุณมีแผนประกันสุขภาพของรัฐบาล (ส่วน C) และคุณออกไปนอกเครือข่ายผู้ให้บริการเพื่อรับการดูแล
• สูตรยาตามใบสั่งแพทย์ของคุณไม่รวมยาที่แพทย์ของคุณกำหนด
• คุณถึงขีด จำกัด ของจำนวนวันที่คุณอาจได้รับการดูแลในสถานพยาบาลที่มีทักษะ

เมื่อคุณได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare มักจะมีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน เราจะอธิบายรายละเอียดของกระบวนการพิจารณาอุทธรณ์ในบทความนี้

ประเภทของจดหมายปฏิเสธ

เมดิแคร์อาจส่งจดหมายปฏิเสธบางประเภทให้คุณ ที่นี่เราจะพูดถึงตัวอักษรทั่วไปบางประเภทที่คุณอาจได้รับ

ประกาศทั่วไปหรือประกาศของ Medicare ที่ไม่ครอบคลุม

คุณจะได้รับหนังสือแจ้งการไม่คุ้มครองของ Medicare หาก Medicare หยุดให้การดูแลที่คุณได้รับจากศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยนอกหน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้านหรือสถานพยาบาลที่มีทักษะ บางครั้งเมดิแคร์อาจแจ้งผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ติดต่อคุณ คุณต้องได้รับแจ้งอย่างน้อย 2 วันตามปฏิทินก่อนที่บริการจะสิ้นสุด

คำบอกกล่าวผู้รับผลประโยชน์ขั้นสูง

จดหมายฉบับนี้จะแจ้งให้คุณทราบเกี่ยวกับบริการหรือรายการที่กำลังจะเกิดขึ้นในสถานพยาบาลที่มีทักษะซึ่ง Medicare จะไม่ครอบคลุม ในกรณีนี้เมดิแคร์ถือว่าบริการไม่สมเหตุสมผลทางการแพทย์และจำเป็น บริการนี้อาจถือว่าเป็นการดูแล (ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์) ซึ่งไม่ครอบคลุม

คุณอาจได้รับการแจ้งเตือนนี้หากคุณใกล้จะประชุมหรือเกินวันที่อนุญาตภายใต้โครงการ Medicare Part A

ประกาศผู้รับผลประโยชน์ค่าธรรมเนียมล่วงหน้าเพื่อการบริการ

ประกาศนี้มอบให้เมื่อเมดิแคร์ปฏิเสธบริการภายใต้ส่วนบีตัวอย่างของบริการที่ถูกปฏิเสธและรายการรวมถึงการบำบัดบางประเภทเวชภัณฑ์และการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่ไม่จำเป็นต้องใช้ในทางการแพทย์

เวปไซด์ของการปฏิเสธความคุ้มครองทางการแพทย์ (ประกาศปฏิเสธแบบรวม)

ประกาศนี้มีไว้สำหรับ Medicare Advantage และผู้รับผลประโยชน์ Medicaid ซึ่งเป็นสาเหตุที่เรียกว่าการแจ้งการปฏิเสธแบบรวม อาจปฏิเสธความคุ้มครองทั้งหมดหรือบางส่วนหรือแจ้งให้คุณทราบว่า Medicare กำลังหยุดหรือลดหลักสูตรการรักษาที่ได้รับอนุญาตก่อนหน้านี้

หากจดหมายปฏิเสธส่วนใดส่วนหนึ่งของคุณไม่ชัดเจนคุณสามารถโทรหาเมดิแคร์ได้ที่หมายเลข 1-800-MEDICARE หรือติดต่อ บริษัท ประกันภัยของคุณเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม

ฉันจะยื่นอุทธรณ์ได้อย่างไร

หากคุณรู้สึกว่าเมดิแคร์ทำผิดพลาดในการปฏิเสธความคุ้มครองคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสิน ตัวอย่างของเวลาที่คุณอาจต้องการอุทธรณ์รวมถึงการเรียกร้องที่ถูกปฏิเสธสำหรับการให้บริการยาตามใบสั่งแพทย์การทดสอบหรือขั้นตอนที่คุณเชื่อว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์

วิธีที่คุณยื่นอุทธรณ์มักจะขึ้นอยู่กับ Medicare ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของข้อเรียกร้องที่อยู่ภายใต้ นี่คือคำแนะนำโดยย่อเกี่ยวกับเวลาและวิธีการส่งการเคลม:

หากคุณมี Medicare Part C และไม่พอใจกับวิธีการที่แผนของคุณปฏิบัติต่อคุณในระหว่างกระบวนการอุทธรณ์คุณสามารถยื่นเรื่องร้องทุกข์ (ร้องเรียน) กับโครงการความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐ

อ่านกระบวนการอุทธรณ์แผนของคุณอย่างรอบคอบ จดหมายปฏิเสธของคุณมักจะมีข้อมูลหรือแม้แต่แบบฟอร์มที่คุณสามารถใช้เพื่อยื่นอุทธรณ์ได้ กรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วนรวมถึงหมายเลขโทรศัพท์ของคุณและลงชื่อชื่อของคุณ

ขอให้ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณเพื่อช่วยในการอุทธรณ์ของคุณ ผู้ให้บริการของคุณสามารถให้คำแถลงเกี่ยวกับสาเหตุที่ขั้นตอนการทดสอบรายการการบำบัดหรือยาที่เป็นปัญหานั้นมีความจำเป็นทางการแพทย์ ซัพพลายเออร์อุปกรณ์การแพทย์อาจสามารถส่งจดหมายที่คล้ายกันเมื่อจำเป็น

ฉันจะทำอะไรได้อีก

หลังจากที่คุณได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare และตัดสินใจที่จะอุทธรณ์คำอุทธรณ์ของคุณมักจะผ่านห้าขั้นตอน เหล่านี้รวมถึง:

• ระดับ 1: การกำหนดขอบเขตใหม่ (อุทธรณ์) จากแผนของคุณ
• ระดับ 2: ตรวจสอบโดยองค์กรตรวจสอบอิสระ
• ระดับ 3: ตรวจสอบโดยสำนักงานการพิจารณาคดี Medicare และการอุทธรณ์
• ระดับ 4: ตรวจสอบโดยเมดิแคร์สภาอุทธรณ์
• ระดับ 5: การพิจารณาคดีโดยศาลแขวงของรัฐบาลกลาง (โดยปกติจะต้องเป็นข้อเรียกร้องที่เกินจำนวนเงินดอลลาร์ขั้นต่ำซึ่งคือ $ 1,670 สำหรับปี 2020)

การอ่านและทำความเข้าใจจดหมายปฏิเสธอย่างรอบคอบเป็นสิ่งสำคัญมากเพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธเพิ่มเติมในกระบวนการพิจารณาอุทธรณ์ คุณสามารถดำเนินการอื่น ๆ เพื่อช่วยให้คุณทำสิ่งนี้ได้:

• อ่านกฎแผนของคุณซ้ำอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้ติดตามอย่างถูกต้อง
• รวบรวมการสนับสนุนมากที่สุดเท่าที่จะทำได้จากผู้ให้บริการหรือบุคลากรทางการแพทย์ที่สำคัญอื่น ๆ เพื่อสำรองการเรียกร้องของคุณ
• กรอกแบบฟอร์มแต่ละแบบด้วยความระมัดระวังและตรงที่สุดเท่าที่จะทำได้ หากจำเป็นให้ขอให้บุคคลอื่นช่วยคุณในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

ในอนาคตคุณสามารถหลีกเลี่ยงการปฏิเสธความคุ้มครองโดยการขออนุญาตจาก บริษัท ประกันภัยหรือเมดิแคร์ของคุณ

การพกพา

• คุณอาจได้รับจดหมายปฏิเสธ Medicare หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎของแผนหรือผลประโยชน์ของคุณหมด
• จดหมายปฏิเสธมักจะมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีอุทธรณ์คำตัดสิน
• การตัดสินใจให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้และการสนับสนุนรายละเอียดให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้จะช่วยให้การตัดสินใจล้มเหลว